Заочные электронные конференции
Логин   Пароль  
Регистрация Забыли пароль?
 
     
Биохимический взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома
Винник Ю.С., Серова Е.В., Лейман А.В., Андреев Р.И., Пахомова Р.А.


Для чтения PDF необходима программа Adobe Reader
GET ADOBE READER

Биохимический взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома

Винник Ю. С., Серова Е. В., Лейман А. В., Андреев Р. И., Пахомова Р. А.

Красноярский государственный медицинский университет

им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого

Кафедра общей хирургии

Лечение «болезни благополучия», как образно назвали желчнокаменную болезнь (ЖКБ), является одной из наиболее важных проблем современной хирургии [1].

Пациенты с острым калькулезным холециститом составляют от 10 до 50% общего числа больных с острыми хирургическими заболеваниями, причем прослеживается определенная тенденция к «старению» этого заболевания. По данным различных авторов желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 40% населения различного возраста.

Но после холецистэктомии у части больных развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [2]. Исследования последних десятилетий в основном направлены на диагностику, лечение и прогнозирование органических причин ПХЭС. Исследований, посвященных вопросам развития ПХЭС функциональной природы, в частности дисфункции сфинктера Одди (ДСО) функциональной природы недостаточно [3].

Целью настоящего исследования является оптимизация диагностических мероприятий у больных острым калькулезным холециститом и дисфункцией сфинктера Одди функциональной этиологии после холецистэктомии.

Обследовано 214 пациентов обоего пола с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) и постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в возрасте от 25 до 80 лет. В исследование вошли 166(77,6%) женщин и 48(22,4%) мужчин.

В исследование вошли пациенты с различной длительностью анамнеза желчнокаменной болезни. С длительность заболевания до 1 месяца было 9(7,2%) больных, до 6 месяцев – 20(16%), до 1 года – 28(22,4%), от 1 года до 2 лет – 25(20%), от 2 до 5 лет – 18(14,4%), от 5 до 10лет – 8(6,4%) и более 10 лет – 17(13,6%) пациентов. Время выполнения холецистэктомии у больных 3 и 4 групп варьировало в широких пределах. С давностью холецистэктомии до 1 месяца было 14(16%) пациентов, от 1 до 3 месяцев – 9(10%), от 3 до 6 месяцев – 16(18%), от 6 месяцев до 1 года – 11(12%), от 1 года до 5 лет – 17(19%) и более 5 лет – 22(25%) больных.

Пациенты 1 группы (49 человек) с ОКХ после традиционного консервативного лечения были оперированы. В послеоперационном периоде больные 1 группы получали стандартную консервативную терапию. Пациенты 2 группы (76 человек) с ОКХ после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально), были оперированы. С третьих суток послеоперационного периода в схему лечения включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально). Больные 3 группы (36 человек) с ПХЭС функциональной природы – дисфункцией сфинктера Одди III типа получали традиционное консервативное лечение. Пациентам 4 группы (53 человека) с ПХЭС функциональной природы – дисфункцией сфинктера Одди III типа назначалось комплексная консервативная терапия по усовершенствованной схеме с применением селективных спазмолитических препаратов.

Одним из методов косвенной оценки функционального состояния сфинктера Одди при исключении органической патологии органов ГПДЗ является определение уровня ХЦК плазмы крови методом иммуноферментного анализа [4]. Концентрация ХЦК < 0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса сфинктерного аппарата билиарной системы, в том числе и сфинктера Одди. А при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии (по данным ультрасонографии и фиброэзофагогастродуоденоскопии) свидетельствует о наличии дисфункции сфинктера Одди функциональной природы.

У больных острым калькулёзным холециститом (ОКХ) выявлено исходное повышение уровня ХЦК в 4 – 7 раз (норма – 0,5 – 1 нг/мл), что позволяет косвенно судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта при ОКХ и сделать предположение о том, что чем выше уровень ХЦК, тем более напряжённым является ответ нейропептидного звена регуляции сфинктерного аппарата как до, так и после холецистэктомии.

При анализе данных о концентрации ХЦК в плазме крови больных ОКХ выявлена зависимость между уровнем гормона и длительностью ЖКБ.

До операции концентрация ХЦК составила 4,11±0,1 нг/мл. В раннем послеоперационном периоде выявлен относительно стабильный уровень в 1-ые и 5-ые сутки после холецистэктомии – 3,9±0,1 нг/мл и 3,49±0,12 нг/мл соответственно. К 9-ым суткам наблюдения отмечено снижение его концентрации до 2,14±0,11 нг/мл.

При ЖКБ развиваются дисфункциональные расстройства билиарного тракта и чем больше длительность анамнеза ЖКБ, тем тяжелее функциональные нарушения и тем более вероятно формирование структурных изменений.

Поэтому включение в комплекс диагностических мероприятий у больных острым калькулёзным холециститом исследования уровня ХЦК плазмы крови позволяет с высокой достоверностью судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта.

В связи с тем, что уровень ХЦК плазмы крови больных ОКХ превышал нормальные показатели в 4 – 7 раз, у больных 2 группы помимо стандартного консервативного лечения применялась терапия селективными спазмолитическими препаратами (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально). С третьих суток послеоперационного периода в схему лечения так же включались селективные спазмолитические препараты (мебеверина гидрохлорид).

Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34(27,2%) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года. Из них 18(52,9%) составлявших 1 группу и 16(47,1%), составлявших 2 исследуемую группу.

Больных, обратившихся повторно за медицинской помощью, во 2 группе было меньше, чем в первой.

Результаты исследования уровня ХЦК в различные сроки после холецистэктомии представляют собой определённую закономерность. При исследовании концентрации ХЦК у больных с ПХЭС выявлена тенденция к снижению уровня этого нейропептида.

В сроки до 1 месяца после операции уровень ХЦК остаётся на нижней границе нормы (0,58±0,05 нг/мл), в последующие сроки отмечается тенденция к снижению ХЦК.

Таким образом, уже в первый месяц после холецистэктомии нейропептидное звено реагирует на новые условия функционирования билиарного тракта снижением уровня ХЦК в связи с отсутствием основной мишени действия – желчного пузяря.

У больных 3 и 4 группы при обследовании не было выявлено органической патологии органов ГПДЗ, не выявлено существенных изменений со стороны лабораторных показателей крови, за исключением умеренного повышения амилазы (до 9,0 мг/с×л) и АлТ и АсТ (до 0,98 ммоль/ч×л).

Приведённые данные позволяют разработать критерий прогнозирования развития ДСО III типа и свидетельствуют о необходимости проведения профилактики функциональной ДСО у больных в ранние сроки после холецистэктомии.

На основании вышеизложенных данных о динамике концентрации ХЦК плазмы крови у больных ОКХ и ПХЭС в различные сроки после операции нами был разработан прогностический критерий развития ДСО после удаления желчного пузыря.

Если проследить изменение концентрации ХЦК от исходного уровня до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также в отдалённые сроки после холецистэктомии выявляется следующая закономерность. Прослеживается снижение уровня ХЦК более чем в 50 раз – с 4,11 до 0,08 нг/мл, начиная с первых суток и в сроки до 5 лет после холецистэктомии.

Из 125 больных, составивших 1 и 2 группы, 34(27,2%) обратились за медицинской помощью после холецистэктомии в течение первого года.

В процессе комплексного обследования у этих больных не было выявлено органической патологии со стороны ГПДЗ, клиническая картина соответствовала ДСО функциональной природы, что являлось основанием для диагноза: постхолецистэктомический синдром, дисфункция сфинктера Одди III типа.

При исследовании у них уровня ХЦК выявлены колебания от 0,08 до 0,44 нг/мл, средняя концентрация – 0,29±0,02 нг/мл.

Обнаружилась прямая сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,94) между кратностью снижения уровня ХЦК и развитием ДСО III типа. Чем больше кратность снижения концентрации ХЦК, тем более вероятна дисфункция сфинктера Одди.

Кроме того, выявлена обратная сильная корреляционная связь (коэффициент корреляции = 0,81) между снижением концентрации ХЦК и развитием ДСО III типа. Чем меньше уровень ХЦК, тем более вероятна дисфункция сфинктера Одди.

Прогностический критерий основывается на следующей закономерности: при снижении уровня ХЦК после операции к 9-ым суткам более чем в 2 раза вероятность развития ДСО функциональной природы возрастает на 22,6%, что является критерием для своевременного проведения профилактических мероприятий – назначения селективных спазмолитических препаратов в ранние сроки после удаления желчного пузыря.

Таким образом, мы можем сделать следующие выводы:

  1. Определение уровня холецистокинина у больных острым калькулёзным холециститом позволяет судить о тяжести функциональных расстройств билиарного тракта. В послеоперационном периоде концентрация холецистокинина плазмы крови прогрессивно снижается, в результате чего развивается дисфункция сфинктера Одди функциональной природы.

  2. Концентрация холецистокинина ниже 0,5 нг/мл при отсутствии органической патологии со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди функционального типа. При снижении уровня холецистокинина на 9-ые сутки послеоперационного периода более чем в 2 раза, вероятность развития дисфункции сфинктера Одди функциональной природы возрастает на 22,6%, что требует назначения селективных спазмолитических препаратов.

Список литературы

  1. Влияние операции холецистэктомии на моторику органов желудочно-кишечного тракта / В.С.Савельев, М.С.Магомедов, В.И.Ревякин и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №3. - С. 32-38.

  2. Ильченко, А.А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы / А.А.Ильченко // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2008. - №2. - С. 34-38.

  3. Лоранская, И.Д. Билиарные дисфункции – принципы диагностики и лечения / И.Д.Лоранская, В.В.Вишневская, Е.В.Малахова // Рус. мед. журн. - 2009. - №4. - С. 246-249.

  4. Untangling the effects of hunger, anxiety, and nausea on energy intake during intravenous cholecystokinin octapeptide (CCK-8) infusion / A.Greenough, G.Cole, J.Lewis et al. // Physiol. Behav. - 1998. - V. 65, №2. - P. 303-310.

5

Библиографическая ссылка

Винник Ю.С., Серова Е.В., Лейман А.В., Андреев Р.И., Пахомова Р.А. Биохимический взгляд на проблему постхолецистэктомического синдрома // Научный электронный архив.
URL: http://econf.rae.ru/article/6726 (дата обращения: 12.12.2019).



Сертификат Получить сертификат